Występowanie przez zakłady ubezpieczeń do podmiotów leczniczych o udzielenie informacji o pacjentach jest praktyką dość mocno już ugruntowaną. Wciąż jednak spotykam się z pytaniami ze strony placówek medycznych, jakich właściwie informacji można udzielić i jak zrobić to zgodnie z prawem?
Kto może żądać udostępnienia informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego?
Ocena ryzyka ubezpieczeniowego, czy ustalenie prawa do świadczeń wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia, są w pewnych przypadkach niemożliwe bez uzyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego. Przepisy umożliwiają zatem ubezpieczycielom zasięganie tego rodzaju informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Z żądaniem udzielenia informacji o stanie zdrowia może wystąpić tylko zakład ubezpieczeń. Jest nim przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej na terenie Polski.
Nie ma przy tym znaczenia, czy jest to krajowy, czy zagraniczny zakład ubezpieczeń. Informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego może od Twojego podmiotu leczniczego żądać również zagraniczny przedsiębiorca. Oczywiście pod warunkiem, że prowadzi działalność ubezpieczeniową na terenie Polski.
Jakich informacji można udzielić ubezpieczycielowi?
Zakład ubezpieczeń może żądać od Twojej placówki informacji dotyczących osoby ubezpieczonej lub osoby, na rachunek której umowa ubezpieczenia ma być zawarta. Są to informacje o:
- przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
- przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach;
- wynikach przeprowadzonych konsultacji;
- przyczynie śmierci ubezpieczonego.
Co istotne, informacji tych ubezpieczyciel może żądać wyłącznie, jeżeli jest to konieczne dla:
- oceny ryzyka ubezpieczeniowego;
- weryfikacji danych o stanie zdrowia podanych przez ubezpieczonego;
- ustalenia prawa do świadczeń z umowy ubezpieczenia, czyli mówiąc wprost – ustalenia prawa do odszkodowania.
Pamiętaj też, że udzielone informacje nie mogą obejmować wyników badań genetycznych.
Tryb postępowania w sprawie udostępnienia informacji
Oczywiście wniosek to podstawa. W imieniu zakładu ubezpieczeń składa go upoważniony lekarz. Do wniosku, oprócz dokumentu potwierdzającego umocowanie lekarza, powinna zostać dołączona również zgoda ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego.
Pamiętaj, aby wnikliwie weryfikować zakres udzielonej zgody. Wbrew pozorom często zdarza się, że zgody przedstawiane przez ubezpieczycieli nijak mają się do zakresu żądanych informacji.
Sam wniosek powinien wskazywać również podstawą prawną żądania. Również i tę warto zweryfikować.
Odpowiedzi powinieneś/powinnaś udzielić w terminie czternastu dni od otrzymania wniosku. W imieniu Twojej placówki udostępniane informacje może podpisać wyłącznie osoba wykonująca zawód medyczny. Musi ona posiadać stosowne upoważnienie.
Opłata za udzielenie informacji
Udzielenie zakładowi ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego jest odpłatne. Wysokość opłaty określa sam podmiot leczniczy. Miej jednak na uwadze, że opłata ta powinna wynikać z kosztów poniesionych przez Twoją placówkę, które były niezbędne do wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji.
Poszkodowani z OC – te same zasady
Warto też pamiętać, że powyższe zasady stosuje się również do udostępniania danych osób pokrzywdzonych zdarzeniami objętymi ubezpieczeniem OC. Jeżeli zatem do zakładu ubezpieczeń zgłosi się pokrzywdzony z roszczeniami wynikającymi z polisy OC, ubezpieczyciel może zwrócić się do Ciebie o udostępnienie informacji dotyczących tej osoby.
Stosuj wówczas takie zasady postępowania, jak opisałem powyżej.
EDIT 01.05.2020
Zasady opisane powyżej zmieniły się 1 maja 2020 r.
Od dziś nie ma obowiązku dołączania zgody pacjenta do wniosku. Wystarczy, jeżeli ubezpieczyciel oświadczy, że taką zgodą dysponuje.
Ponadto wprowadzona została stała opłata za udzielenie informacji w wysokości 0,017 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Nowe rozporządzenie znajdziecie tutaj.
The form you have selected does not exist.
{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }